(Napomena: ne morate odgovoriti na sva pitanja, ali je u Vašem interesu da imamo što više podataka o Vama)
Ime. prezime, datum rođenja:
Adresa, telefon:
Zainteresovanost za tretmane (čekirajte kockice ispred željenog tretmana):
Dijeta
Dodaci
Vela Smooth
Mezoterapija
Botoks
Hijaluron za bore
Hijaluron za usne
VAŠI PODACI:
Sadašnja visina i težina:
Težina kad mislite da ste najbolje izgledali:
Težina koju želite da postignete u Medrezonu:
Da li imate neku dijagnozu? :
Šta uzimate kao redovnu terapiju ? :
Da li ste često držali dijetu?
Da li vežbate?
Da li uzimate dodatke ishrani?
Da li pušite i koliko cigareta?
Koliko kafa dnevno pijete?
Da li imate problema sa snom?.
Vodite tokom dva vaša tipična (poželjno da je jedan dan vikenda a jedan radni) dana dnevnik šta ste pojeli i vaše aktivnosti. E-mail :
Pošto kliknete "POŠALJI", vratite se na vrh stranice da bi ste proverili da su Vaši podaci uspešno poslati!